------
CSMS (Contractor Safety Management System) adalah suatu Sistem Manajemen K3 (Kesehatan dan keselamatan kerja ) yang diterapkan kepada kontraktor.
CSMS meliputi beberapa elemen K3 yang sesuai dengan standar yang menjadi rujukan, seperti ISRS, ANSI, OHSAS, dan sebagainya.
CSMS umumnya digunakan sebagai bahan pertimbangan awal Perusahaan Main Contractor untuk menilai kinerja Kontraktor yang akan diterimanya.
------
Berikut Formulir Kosong dari Paket Contractor Safety Management System CSMS yang disediakan untuk Anda:
1. Form Daftar Hadir (excel)
2. form checklist audit internal CSMS (excel)
3. form Daftar Perangkat (word)
4. form daftar kalibrasi dan sertifikasi perangkat (word)
5. form evaluasi pelaksanaan tanggap darurat (word)
6. form evaluasi pemenuhan regulasi (excel)
7. form rencana dan realisasi program pelatihan (excel)
8. form identifikasi B3 dan limbah (word)
9. form identifikasi kebutuhan APD (excel)
10. form laporan kejadian (excel)
11. form daftar periksa B3 dan limbah (word)
12. form laporan investigasi kejadian (excel)
13. form job safety analysis (word)
14. form daftar peraturan perundangan dan persyaratan lainnya (excel)
15. form Notulen Rapat (excel)
16. Material Safety Data Sheet (word)
17. form safety-performance monitoring (excel)
18. Jadwal observasi APD (excel)
19. checklist observasi APD (excel)
20. form permintaan APD (excel)
21. form Jadwal Program HSE (excel)
22. form lembar inspeksi subcontractor (excel)
-----
1. Form Daftar Hadir (excel)
Form ini digunakan sebagai daftar hadir untuk bukti pertemuan-pertemuan yang menunjang aktivitas CSMS.
Form menyebutkan antara lain:
- Nama
- Posisi
- Departemen
- ...
 |
| 1. Form Daftar Hadir (excel) |
2. form checklist audit internal CSMS (excel)
Form ini berisi item-item yang perlu diaudit oleh Internal perusahaan terkait pelaksanaan CSMS.
Form menyebutkan antara lain:
- Personal Protective Equipment / Alat Pelindung Diri
- Safety (Poster) Sign / Rambu K3
- Environmental hygiene / Kebersihan Lingkungan
- Transportation / Kendaraan
- Fire extinguisher / Alat Pemadam Kebakaran
- First Aid In Accident / Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
- ...
 |
| 2. form checklist audit internal CSMS (excel)_ hal 2 |
 |
| 2. form checklist audit internal CSMS (excel)_hal 1 |
3. form Daftar Perangkat (word)
Form ini berisi informasi Perangkat Kerja yang tersedia dan yang digunakan.
Form menyebutkan antara lain:
- Informasi terkait Perangkat
- Informasi kebutuhan Certification/ Calibration
- ...
 |
| 3. form Daftar Perangkat (word) |
4. form daftar kalibrasi dan sertifikasi perangkat (word)
Form ini berisi daftar pemeriksaan te
Form menyebutkan antara lain:
- Identitas perangkat
- Periode kalibrasi dan sertifikasi
- ...
 |
| 4. form daftar kalibrasi dan sertifikasi perangkat (word) |
5. form evaluasi pelaksanaan tanggap darurat (word)
Form ini berisi informasi rinci terkait tanggap darurat, termasuk tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap keadaan darurat tersebut.
Form menyebutkan antara lain:
- informasi keadaan darurat
- informasi waktu kejadian
- informasi penanganan keadaan darurat
- informasi metode penanganan
- informasi evaluasi
- informasi rekomendasi
- ...
 |
| 5. form evaluasi pelaksanaan tanggap darurat (word) |
 |
| 5. form evaluasi pelaksanaan tanggap darurat (word) |
6. form evaluasi pemenuhan regulasi (excel)
Form ini berisi informasi kondisi pemenuhan persyaratan regulasi yang terkait pada saat ini.
Form menyebutkan antara lain:
- informasi Regulasi terkait
- Klausul / Pasal
- Isi Regulasi terkait
- Status Pemenuhan
- ...
 |
| 6. form evaluasi pemenuhan regulasi (excel) |
7. form rencana dan realisasi program pelatihan (excel)
Form ini berisi rencana pelatihan dan realisasi pelaksanaan pelatihan tersebut.
Form menyebutkan antara lain:
- informasi nama pelatihan
- informasi tipe pelatihan
- informasi peserta
- informasi rencana pelatihan
- informasi realisasi pelatihan
- ...
 |
| 7. form rencana dan realisasi program pelatihan (excel) |
8. form identifikasi B3 dan limbah (word)
form ini menginformasikan identitas B3 dan limbah yang teridentifikasi pada Perusahaan, termasuk lokasi dan penanggungjawab.
form menyebutkan antara lain:
- identitas B3 dan limbah
- identitas lokasi
- identitas penanggungjawab
- ...
 |
| 8. form identifikasi B3 dan limbah (word) |
9. form identifikasi kebutuhan APD (excel)
form ini berisi identifikasi kebutuhan Alat Pelindung Diri (APD) berikut dengan Pengguna dan Spesifikasi APD tersebut.
form menyebutkan antara lain:
- Jenis APD
- Jumlah Kebutuhan
- Pengguna
- Spesifikasi Khusus
- ...
 |
| 9. form identifikasi kebutuhan APD (excel) |
10. form laporan kejadian (excel)
Form ini berisi informasi rinci terhadap suatu kejadian.
Form menyebutkan antara lain:
- informasi waktu kejadian
- informasi data korban
- informasi lokasi kejadian
- Uraian Kejadian
- informasi Akibat kejadian
- informasi perkiraan kerugian
- ...
 |
| 10. form laporan kejadian (excel) |
11. form daftar periksa B3 dan limbah (word)
Form ini berisi item pemeriksaan terhadap berbagai kemungkinan potensi munculnya B3 dan limbah.
Form menyebutkan antara lain:
- Item pemeriksaan pada kemasan terkait B3 dan limbah
- Item pemeriksaan terkait keberadaan MSDS
- Item pemeriksaan terkait bahan expired
- ...
 |
| 11. form daftar periksa B3 dan limbah (word) |
12. form laporan investigasi kejadian (excel)
Form ini adalah laporan atas terjadinya suatu kejadian.
Form menyebutkan antara lain:
- Informasi Data Umum terkait kejadian
- Informasi Data Korban
- Informasi Fakta aktual
- ...
 |
| 12. form laporan investigasi kejadian (excel) |
 |
| 12. form laporan investigasi kejadian (excel) |
13. form job safety analysis (word)
Form ini rencana tinjauan manajemen, sekaligus sebagai undangan resmi kepada semua pihak terkait.
Form menyebutkan antara lain:
- Informasi aktivitas
- Informasi potensi Bahaya
- Informasi potensi resiko
- Informasi APD yang dibutuhkan
- Informasi metode pengendalian yang akan dilakukan
- ...
 |
| 13. form job safety analysis (word) |
14. form daftar peraturan perundangan dan persyaratan lainnya (excel)
Form ini berisi informasi regulasi beserta klausul dan perihal terkait bahaya atau resiko yang potensial terjadi.
Form menyebutkan antara lain:
- Identitas Bahaya/Resiko/ Aktivitas
- Informasi Peraturan dan Regulasi lainnya
- Informasi Pasal dan Perihal
- ...
 |
| 14. form daftar peraturan perundangan dan persyaratan lainnya (excel) |
15. form Notulen Rapat (excel)
Form ini berisi informasi regulasi beserta klausul dan perihal terkait bahaya atau resiko yang potensial terjadi.
Form menyebutkan antara lain:
- Tema Rapat
- Keputusan Rapat
- P.I.C
- Target Selesai
- Status Akhir
- ...
 |
| 15. form Notulen Rapat (excel) |
16. Material Safety Data Sheet (word)
Form ini berisi informasi rinci mengenai suatu bahan/ material dilihat dari sisi safety.
Form menyebutkan antara lain:
- identitas bahan dan perusahaan
- komposisi bahan:
- identifikasi bahaya:
- tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan ( p3k )
- tindakan penanggulangan kebakaran
- tindakan terhadap tumpahan dan kebocoran
- penyimpanan dan penanganan bahan
- informasi toksikologi
- informasi ekologi
- pembuangan limbah
- pengangkutan
- peraturan perundang-undangan
- ...
 |
| 16. Material Safety Data Sheet (word) |
 |
| 16. Material Safety Data Sheet (word) |
17. form safety-performance monitoring (excel)
Form ini berisi informasi safety-target dan pencapaiannya.
Form menyebutkan antara lain:
- objective
- target
- monitoring
- achievement
- ...
 |
| 17. form safety-performance monitoring (excel) |
18. Jadwal observasi APD (excel)
Form ini berisi informasi regulasi beserta klausul dan perihal terkait bahaya atau resiko yang potensial terjadi.
Form menyebutkan antara lain:
- Identitas APD
- Rencana Observasi
- Catatan
- ...
 |
| 18. Jadwal observasi APD (excel) |
19. checklist observasi APD (excel)
Form ini berisi informasi regulasi beserta klausul dan perihal terkait bahaya atau resiko yang potensial terjadi.
Form menyebutkan antara lain:
- item pemeriksaan
- status (good/ bad)
- observation result - ...
 |
| 19. checklist observasi APD (excel) |
20. form permintaan APD (excel)
Form ini berisi informasi akan permintaan APD.
Form menyebutkan antara lain:
- Lokasi Penggunaan APD
- Pengguna
- PPE / APD
- Informasi spesifikasi APD
- ...
 |
| 20. form permintaan APD (excel) |
21. form Jadwal Program HSE (excel)
Form ini berisi rencana dan realisasi Program HSE.
Form menyebutkan antara lain:
- Informasi Program
- Rencana waktu penerapan
- ...
 |
| 21. form Jadwal Program HSE (excel) |
22. form lembar inspeksi subcontractor (excel)
Form ini berisi butir-butir item inspeksi yang dilakukan pada pihak ketiga (subcontractor), terkait safety activity yang mereka lakukan.
Form menyebutkan antara lain:
- Deskripsi Butir Pemeriksaan
- Status pemenuhan
- ...
 |
| 22. form lembar inspeksi subcontractor (excel) |
www.sistemmanajemen.com
